- anneau de HIDDEN - fixateur externe
- Mayo Clinic - traction trans-tibiale
- Dujarrier - traction cervicale

I- GENERALITES AVANT TOUT SOIN

- prévenir le patient et lui expliquer ce qu’on va lui faire
- faire prendre des antalgiques au patient, 2h avant le soin ( pour pouvoir supporter le soin)
- enlever tous les bijoux du côté de la fracture
- hygiène du patient i-e nettoyage, rinçage, séchage très méticuleux
- si visualisation d’une plaie prévoir désinfection, éosine, tulle gras, stéristrip
- prévoir le retour à domicile du patient, toujours avoir cela à l’esprit i-e comment et pas qui seront effectué les soins une fois à son domicile

II- ANNEAU DE HIDDEN

A- définition
Appareil d’immobilisation avec des anneaux passés autour des épaules et reliés dans le dos par une fixation afin de ramener les épaules en arrière et en bas.

· indication :
- fracture de clavicule

· durée de port :
3 à 6 semaines suivant le type de fracture

B- réalisation
· matériel utilisé :
- anneaux de HIDDEN
- 2 pansements américains

· avant la mise en place :
- prise d’antalgique par le patient
- explication au patient
- torse nu, hygiène très +++ du dos et des creux axillaire ( bien sécher risque de dvp de pseudomonas sous les aisselles)

· mise en place :
- passer un anneau autour de chaque épaules sous le creux axillaire
- tirer de chaque côté en même temps et doucement jusqu’à ce que ce soit suffisamment serré sans bâillement des anneaux mais que ce soit supportable ( il doit y avoir un léger creux entre les omoplates)

Attention : il est nécessaire d’avoir la totale coopération du patient qui doit se tenir assis le dos très droit et les épaules en arrière

C- complications
- compression vasculo-nerveuse

 

D- surveillance
- desserrement des anneaux
- aide pour l’hygiène locale du patient car ne peut faire son dos
- surveiller les signes de compression : = PARESTHESIE
-fourmillement, picotement
-cyanose des extrémités et froide
-trouble de la sensibilité aux extrémités
-impression de peau cartonnée

E- prévention
- que le patient ou l’équipe soignant soit très rigoureux sur son hygiène corporelle
- si possible dormir sur le dos
- ne pas porter de charge lourde du côté cassé
- ne pas retirer les anneaux même pour la toilette
- lui signaler qu’il aura un cal osseux qui se formera au niveau de la soudure des os et que peut être cela induira une légère bosse à cet endroit

III- MAYO CLINIC

A- définition
Appareil d’immobilisation qui prend un membre supérieur pour le maintenir et qui plaque le coude sur le torse.

· indications :
- le + fréquemment après une sub-luxation du coude et parfois de l’épaule si le patient à de gros problème pulmonaire
- rarement fracture de la clavicule
- en attente de bloc opératoire
- à titre antalgique

· durée de port :
3 à 4 semaines ( ne doit pas être enlever durant ce délai)
6 semaines en cas de luxation de l’épaule

B- réalisation
· matériel utilisé :
- jersey de 7 ou 10 cm, prendre 3 fois la longueur du bras
- 2 à 4 pansements américains
- épingles de sécurité
- élastoplaste n°3

· avant la mise en place :
- antalgique
- explication
- hygiène corporelle

· mise en place :
- couper le jersey sur une demi-largeur au 1/3 de la longueur
- passer le membre supérieur
-1/3 au-dessus de l’épaule
-2/3 en dessous de l’épaule
- pansement américain dans le creux axillaire et dans le cou
- passer 1/3 du jersey sur le cou et ne rabat sur l’avant-bras
- 2/3 autour du thorax ( en ceinture horizontale) puis rabattre sur le bras
- coude au corps à 90° avec un patient le plus droit possible
- épingle pour finir et recouvrir d’élastoplaste pour qu’elle ne s’ouvre pas
- laisser la main libre en coupant le jersey
- vérifier la chaleur, la coloration, la sensibilité, le pouls périphérique

C- complications
- risque de compression vasculo-nerveuse
- surinfection locale sous le jersey
- risque de chute en raison du déséquilibre imposé par l’immobilisation ( doit se lever doucement et faire attention aux changements de position)

D- surveillance
· hygiène corporelle :
- aide à la toilette
- aide à l’habillage

· maintien de l’intégrité de l’appareil :
le jersey se détend avec le temps d’où la nécessité de réadapter si besoin en resserrant les épingles

E- prévention
- hygiène corporelle
- ne pas dormir sue le côté douloureux
- risque de déséquilibre
- risque de compression vasculo-nerveuse que le patient doit surveiller lui-même

IV- LE DUJARRIER

A- définition
Appareil d’immobilisation complet d’un membre supérieur avec le thorax laissant seulement la main libre.

· indications :
- après une réduction d’une luxation de l’épaule
- fracture peu déplacée du col chirurgical de l’humérus si personnes âgées ( car on ne les opère pas )
- attente de bloc opératoire
- rarement pour fracture de la clavicule peu déplacée ou une fracture de la diaphyse humérale

· durée de port :
3 semaines à 45 J
si sur une fracture de diaphyse humérale 2 mois

B- réalisation
à faire à 2 personnes
· matériel utilisé :
- jersey de 15 à 18 cm
- 4 à 5 bandes Velpeau ( de 30 ou 20 cm) à attacher bout à bout
- élastoplaste de 8 à 20 cm
- pansements américains

· avant la mise en place :
- antalgique
- explication
- hygiène +++ des creux axillaire et du dos

· mise en place :
- mise en place du jersey sur le thorax (style « marcel »)
- pansement américain sous les creux axillaire et sous les seins pour les femmes
- bandages suivant les indications du chirurgien, le coude à 90° et la patient assis droit sur un tabouret
- consolider les bandes entre-elles avec de l’élastoplaste
- laisser la main libre
- suivant les indications médicale faire une radio de contrôle
attention : ne jamais fléchir le coude à angle aigu car risque de compression
- vérifier le pouls, la coloration, la sensibilité, la chaleur et s’il y a gêne respiratoire car compression thoracique

C- complications
- risque de compression vasculo-nerveuse
- surinfection locale sous l’appareil
- risque de chute par déséquilibre
- respiratoire

D- surveillance
· hygiène corporelle :
- aide pour la grande toilette
- aide à l’habillage

· si pas de gêne respiratoire
· maintien de l’intégrité de l’appareil :
- glissement des bandes
- relâchement du jersey

E- prévention
- hygiène corporelle
- ne pas dormir sur le côté fracturé
- risque de déséquilibre au lever, lors des changements de position, à la marche
- position demi assise dans le lit si besoin
- risque de compression vasculo-nerveuse à surveiller par la patient lui-même

Possibilité d’utiliser du REBIGRIP si le patient ne présente aucun problème respiratoire ou cardiaque et à condition qu’il ne soit pas obèse.

 

V- LE FIXATEUR EXTERNE

A- définition
Procédé chirurgical qui consiste à réunir les fragments osseux d’une fracture par un matériel métallique = une OSTEOSYNTHESE.
C’est un système prenant appuis sur des fiches introduite dans l’os de part et d’autre et à distance du foyer de fracture.

· types de fixateur :
- fixateur de HOFFMAN :
L’immobilisation de la fracture est obtenue par l’intermédiaire des fiches vissées dans l’os de part et d’autre et à distance du foyer solidarisé par des barres rigides fixées solidement sur les fiches.
durée de port 3 à 6 mois

- fixateur de ILZAROV :
C’est un fixateur externe de forme circulaire entourant le membre fracturé. Les fragments sont chacun maintenu par des broches misent sous tension et traversant l’os.
Ces broches sont fixées à des couronnes métalliques encerclant l’os. Elles sont solidarisées à l’aide de tiges.
Durée de port 4 à 6 semaines

B- indications
- fracture ouverte - fracture complexe de jambe
- multifracture - fracture ouverte avec perte de substance
- fracture du bassin

C- soins à l’accueil du patient ou en pré-op

· préparation psychologique :
- rassurer
- réconforter
- expliquer l’intervention ( en fonction de sa demande)

· préparation pré-op :
- 2 douches à la BETADINE SCRUB
- dépilation ( si possible sinon se fera au bloc)
- détersion de la zone à la BETADINE DERMIQUE ( si possible sinon se fera au bloc )

· évaluation de la douleur :
- questions précise pour l’évaluer
- éviter de mobiliser plus le patient

· s’assurer de la chaleur, la coloration et la sensibilité des téguments

D- soins en post-op immédiat

· évaluation et sédation de la douleur :
- prescription d’antalgiques
- installation la plus confortable possible
- ne pas mobiliser de suite le patient
- le laisser au calme glacer et talquer le membre opéré
- vérifier l’efficacité du traitement antalgique

· évaluer le risque hémorragique :
- surveillance du pansement, si le sang traverse recouvrir le 1er pansement par un autre et en informer le chirurgien
- surveillance hémodynamique ( pouls, TA FR)
- surveillance du comportement général ( coloration, chaleur, agitation)

· évaluer le risque de compression vasculo-nerveuse :
Toutes les heures surveillance de la coloration, chaleur en comparant les 2 membres et orteils par orteils.
- mobilité
- sensibilité
- pouls périphériques (si possible)
- sensation de fourmillement, de décharge électrique = PARESTHESIE

E- soins les jours suivants

· soins de confort :
- hygiène totale ou partielle
- organiser l’environnement du patient pour que tout lui soit accessible
- l’aider à se mobiliser au lit ( potence au-dessus)
- oreiller sous le membre opéré

· dépister les complications infectieuses :
- réfection du pansement dès J+5 ( en informer le patient et le préparer à ce qu’il verra), réaliser un pansement sec et occlusif puis le refaire tous les 2 à 3 J
- faire attention aux points de pénétration des fiches, les contrôler un par un ( surveillance d’écoulement ou d’inflammation)
- douleur ou non
- apparition de réactions cutanées ( phlyctène)
- nettoyer le fixateur externe avec de l’alcool en fin de réfection de pansement ( vérification de la solidité)
- application du protocole d’antibiotiques en IV ( surveillance du KT périphérique et changement toutes les 72h)
- recueillir date des dernières vaccinations anti-tétanique
- prendre la température 2 à 3 fois/J

· dépister les complications locaux régionale :
- coloration, sensibilité, mobilité des téguments
- dépister la survenue d’un hématome (si présence talquer et glacer le membre)
- dépister la survenue d’œdème local (si présence talquer et glacer le membre)

· dépister les complications thromboemboliques :
redoubler d’attention si patient avec surpoids, au ATCD cardiaque, alitement prolongée
- lever très précoce du patient sans appuis
- installer le patient au fauteuil au moins 2 fois/J
- lors de la toilette stimuler le patient pour qu’il effectue des contractions musculaires légères
- bouger les orteils
- surélever le pied du lit
- administrer le traitement anticoagulant
- dépister les signes de thrombophlébite ( mollet rouge, luisant, dur, gonfler, signe de Homans, œdème du pied, dissociation pouls température)

· dépister le risque de gangrène gazeuse :
- hyperthermie
- délire
- sensation de crépitement de la plaie

· dépister les complications dues au décubitus :
- évaluer le risque d’escarre
-matelas anti-escarre -talon en décharge
-changement de position à 30° -surveillance minutieuse des points d’appuis
- constipation ( hydratation +++, alimentation riche en fibre, laxatif,…)
- surveillance de la position des chevilles qui peuvent partir en EQUIN ( position vicieuse)

· image corporelle du patient :
- écoute active de son ressenti
- couvrir les fixateurs par un drap lors de visite

· mobilisation :
avec un kinésithérapeute
- marche avec déambulateur
- marche avec canne anglaises
C’est une activité nécessaire pour éviter toute atrophie des muscles et qui nécessite la coopération et la volonté du patient.

F- à l’approche de la sortie

Evaluer tout au long du séjour i-e au jour le jour sa capacité d’autonomie et effectuer un travail d’éducation, sur quelques jours, en prévision de sa sortie
- douche possible à condition que le membre opéré soit isolé dans un sac plastique hermétique ( c’est même conseillé)
- surveillance par lui-même de ses fiches de fixateur ( si apparition de croûtes il lui faut appliquer de la VASELINE ; en cas de douleur ou d’hyperthermie appeler le chirurgien pour une consultation)
- bien respecter le traitement anticoagulant i-e ne s’interrompt pas les jours fériés ou le week-end (IDE à domicile)
- s’enquérir du matériel qui lui sera utile à sa sortie pour déambuler (à anticiper car long à obtenir)
- lui expliquer qu’il est nécessaire de surélever le membre opéré ( avec des oreillers ou sur un tabouret)
- expliquer l’intérêt d’une alimentation riche en calcium, phosphore et protéine

VI- TRACTION TRANS-TIBIALE

A- définition

Procédé de réduction et d ’immobilisation grâce à une boche trans-osseuse qui peut être placée sous anesthésie locale.
Un étrier sera fixé sous la broche.
La force de traction = extension est appliquée à une partie du corps pendant qu’une contre-extension tire dans le sens opposé.
C’est donc un traitement permettant la réduction et la contention d’une fracture par une force d’extension = traction et de suspension.

Durée du port 4 à 6 semaines
· indications :
- fracture post-trochantérienne fémorale
- fracture diaphysaire fémorale
- fracture en attente de chirurgie ( en attente en raison d’un état cutané mauvais ou si prend un traitement médicamenteux nécessitant un sevrage avant l’opération)
- fracture trans-calcanéenne
- fracture du condyle

B- préparation du matériel
- chambre seule ( si possible)
- lit avec cadre orthopédique i-e portique central et latéral
- poulie
- ficelle
- crochet
- attelle ou hamac pour soutenir le membre inférieur
- poids de traction représentant 1/10e du poids du patient
- potence pour pouvoir se redresser seul
- arceau pour éviter le poids des couvertures sur le système de traction

C- soins infirmiers
· surveillance de l’installation du système :
- surveiller les poids
-ne doivent pas toucher le sol
-installer une planche entre les montants du lit et les poids pour qu’ils ne s’accrochent pas dedans
- surveiller les cordes
-si bien adapter dans les poulie
-ne pas les croiser
-si pas de nœud ou l’obstacle
- surveiller l’attelle ou le hamac i-e si l’axe de traction est bien dans l’axe du membre
- surveiller les appui du creux poplité et du talon d’Achille
- vérifier que les articulations sont maintenues en position de fonction

· répondre aux besoins du patient :
- respecter son corps et sa pudeur (vider régulièrement l’urinal et lui laisser à proximité, faire attention au rétention urinaire)
- sédater sa douleur
- répondre à son besoin d’être propre et de soigner ses téguments ( hygiène totale ou partielle)
- boire et manger ( alimentation riche en protéines, calcium, fibre et hydratation +++)
- se mouvoir ( potence et tout le matériel à disposition)
- communiquer ( favoriser les échanges et l’intimité du patient i-e fixer l’heure des soins, les globaliser ; fixer le nombre de cigarettes)

 

· dépister les éventuelles complications :
- infectieux :
-au niveau des points de pénétration des broches
-2 fois /semaines réfection du pansement
-surveillance locale très vigilante
-risque possible de désaxement de la broche

- trombo-embolique
- de décubitus :
-surveillance +++ de tous les points d’appuis
-attention aux infections broncho-pulmonaire qui peuvent s’installer ( faire asseoir le patient pour qu’il puisse tousser)
-attention aux infections urinaires (hydratation +++)
-faire travailler les muscles des membres non immobilisés avec des altères

 

VII- LA TRACTION CERVICALE

A- définition
IDEM à la traction trans-tibiale

· indications :
- fracture du rachis cervical, en général ce sont des fractures de l’apophyse odontoïde (C2) risque important de tétraplégie par section de moëlle. C’est une fracture instable avec risque de déplacement
- luxation du rachis cervical

· durée du port :
3 à 6 semaines

B- matériel nécessaire

- poids de 1/20e du poids totale du corps du patient
- lit avec cadre orthopédique partiel
- axe des barres dans l’axe de la tête-épaule et donc du corps
- 2 sac de sable de part et d’autre de la tête
Attention : surtout pas de potence car le patient pourrait avoir le réflexe de se relever, ni coussin, ni traversin

C- soins IDE

· surveillance de l’installation du système :
- vérifier que les commandes du lit sont bien bloquer
- vérifier que la tête est bloquée par les sacs de sable pour éviter toute rotation réflexe
- adapter la position du lit au besoins du patient (lit verticale si télé ou regarde dehors)
- toujours se présenter en entrant dans la chambre ( nom, prénom, qualification) ce qui rassure le patient, se pencher au dessus de lui pour qu’il visualise qui l’on ai
- expliquer au patient pourquoi il est nécessaire de lui caler la tête et le risque qu’il encoure s’il bouge la tête sa coopération est très +++

· répondre aux besoins du patient :
IDEM
- sédation de la douleur de rachis cervical
- le patient restant toujours allongé il est nécessaire de le mobiliser à 5 soignants lors de la toilette ou le change et ce en présence d’une IDE
- alimentation en rapport avec la quantité de selles ( si pas de selles pas de nourriture)
- présence et aide systématique au repas avec adaptation de la consistance au possibilité du patient
- risque très +++ de rétention urinaire ( surveillance de la diurèse les 5 1er jours)

· dépister les éventuelles complications :
- de rares infections
- compter le nombre de pas de vis pour verifier si les fixations ont bougées
- complications thrombo-emboliques +++
- complications du décubitus +++++
- risque de tétraplégie d’où vérification au minimum 1 fois par équipe de la sensibilité du patient au niveau des téguments