GENERALITES EN CHIRURGIE ABDOMINALE ET DIGESTIVE


I- VOIES D’ABORD EN CHIRURGIE ABDOMINALE ET DIGESTIVE
A- Rappel anatomique

1. La cavité abdominale
Ses limites :
En bas : en théorie, la limite entre abdomen et petit bassin est formé par :
· Le promontoire en arrière.
· Les lignes innominées sur les côtes.
· La symphyse pubienne en avant.
En fait, le petit bassin doit être inclus dans l'étude et la limite inférieure devient le plancher pelvien formé par le muscle releveur de l'anus et les muscles sphinctériens anal et vésical.

En haut : le diaphragme (muscle strié innervé) sépare thorax et abdomen et permet de définir la région thoraco-abdominale, profonde, sous l'auvent costal, d'accès difficile.
On rappelle que la projection antérieure des coupoles diaphragmatiques à l'expiration se fait pratiquement au niveau du plan des mamelons (4ème Espace Inter Costal Droit et 5ème Espace Inter Costal Gauche).
Problème des plaies thoraco-abdominales.

2. Les parois latérales et antérieures

Les zones anatomiques externes

 Région ombilicale.
‚ Région épigastrique.
ƒ Région hypogastrique.
„ Les Hypochondres.
… Fosses iliaques Gauche et Droite.
† Flanc gauche et flanc droite.

Les muscles
· muscles grands droits de l'abdomen,
· ligne blanche médiane,
· latéralement trois plans :
- grand oblique
- petit oblique
- transverse
Corps musculaires charnus, solides et cicatrisant bien car vascularisés, aponévroses peu solides. La vascularisation et l’innervation sont assuré par 5 pédicules vasculo-nerveux.

3. Le contenu

· Tube digestif.
· Glandes annexes.
· Péritoine.
· Appareil génital et urinaire.

B. Les incisions
1- Les critères
· permettre une bonne exploration et un accès sur l'organe à traiter,
· être le moins délabrant possible, et respecter l'innervation et la vascularisation des muscles et des corps charnus,
· permettre une réparation solide,
· permettre un agrandissement anatomique éventuel,
· être éventuellement esthétique.

2- Les positions sur la table d'opération
· billot (sous la pointe des omoplates pour l'accès à la région thoraco-abdominale),
· contention (au dessus des genoux, pour les membres inférieurs),
· protection des points d'appuis,
· tables radio-transparentes,
· sondage (estomac 'et vessie).

3- Les incisions verticales
· Médianes
- sus ombilicales - péri-ombilicales (à gauche) - sous ombilicale

- combinée (xypho-pubienne). On passe toujours par la gauche du nombril pour ne pas léser l’artère ombilicale qui peut être encore vascularisé et éviter une ligature.
· Latérales

4- Les incisions transversales
· sus ombilicales
- sous costale (droit et gauche).
- bi-sous costale.
- voie de Starzle.
· sous ombilicales
- Pfannenstiel (césarienne).

5- Les incisions obliques
· Mac Burney (dans le sens des fibres des 3 couches musculaires).
· Incisions obliques du flanc.
· Barraya.

6- La thoraco-phréno-laparotomie
· Chirurgie lourde et douloureuse en post opératoire. La voie de Starzle lui est préféré.

7- Les voies d'abord de la cœlio-chirurgie endoscopique
On envoie du gaz carbonique sous pression, il permet l’incision au bistouri électrique. Il faut maîtriser la pression, éventuellement le chauffer. Il y a moins de risque d’ embolies gazeuses en cas d’hémorragie per-opératoire.
Il faut faire un trou à l’aiguille de Palmer (se rétracte pour éviter les perforations). Une fois à l’intérieur on injecte du gaz et on ré-aspire, il ne doit y avoir ni sang ni liquide digestif (test de Palmer). Dans certain cas il faut faire une incision et vérifier au doigt la présence d’adhérence (intervention chirurgical antérieur,…).
Au moindre problème il faut faire une laparotomie.
la cœlioscopie est utilisé pour :


· Les voies biliaires.
· Chirurgie oesophagienne.
· Appendicite.
· Hernie inguinale.
· Chirurgie colique.
· Occlusion..


C- Préparation de l'opéré abdominal
· Préparation cutanée
- rasage large (si possible le jour de l’opération avant la douche antiseptique),
- la douche (la veille au soir et le jour de l’intervention),
- champ stérile.

· Préparation intestinale
- régime sans résidu
- lavement évacuateur,
- préparation colo-rectale (Polyéthylène Glycol)

· Notion d'antibio-prophylaxie limitée

4 types de septicité croissante lors des interventions :
- Classe 1 : chirurgie propre (on n’ouvre pas le tube digestive)
- Classe 2 : chirurgie propre contaminé (appendicite, collecte cystectomie,…)
Pour la classe 1 et 2 on pratique une antibioprophylaxie 1 heure avant l’intervention puis toute les 4 heures si l’opération dure. Elle réduit les risques d’infections pariétale du moins statistiquement.
- Classe 3 : chirurgie septique (appendicite aiguë, …)
- Classe 4 : chirurgie hautement septique (ulcère perforé,…)
Là, on traite l’infection on ne la prévient pas.

· Notion de prévention des thromboses
(HBPM en pré-opératoire pour éviter les stases durant l’intervention)

D- Réparation des laparotomies et contention abdominale
Dans les cas simples : fermeture plan par plan.
Dans les cas complexes :
· Obèses.
(Risque de lâchage, préférer les incisions transverses que médianes. On utilise des renforts pariétaux, plaques intra-abdominales résorbable ou non (si il n’y a pas d’infection) qui double la réparation musculaire.
· Infectés.
· Insuffisants respiratoires.
· reprises d’intervention.
· Fermetures musculaires en un plan.
· Contensor.
· Ventrofils (système permettant de répartir la pression des nœuds. Il doit être gardé 21 jours).
· Laparoscopie.
· Diabétique, insuffisance rénale, personne ictérique.


II- SUTURES ET ANASTOMOSES
Rétablissement de la continuité digestive.
A- Rappel
1- La paroi digestive
Elle est formée de trois plans, avec des dispositions variables suivant les niveaux anatomiques :
· Séreuse externe : le péritoine
· Musculeuse en deux couches :
- longitudinale externe,
- circulaire interne.
· Muqueuse qui est toujours la première couche à cicatriser (en six heures)


· En fonction des organes :
- Oesophage
. mal vascularisé,
. pas de séreuse,
. couches musculaires longitudinales,
. muqueuse épaisse et très solide.
- Estomac
. musculeuse et muqueuse très bien vascularisées (cicatrise bien).
- Grêle
. musculeuse et muqueuse très bien vascularisées (cicatrise bien).
- Colon
. musculeuse peu épaisse avec des renforcements au niveau des bandelettes longitudinales externe (il y en a 3).
. muqueuse fragile.

2. Problème de septicités relatives
· Oesophage en contact direct avec les aliments avant leurs digestions par l'acide gastrique : très septique.
· Estomac sécrétant des ions acides (H+, pH 4,5) : Aseptique.
· Grêle et colon : septicité progressivement croissante.

3. Conclusion
· Estomac et grêle : la chirurgie sera a peu de risque de lâchage d’anastomose.
· Œsophage et colon : risque de lâchage d’anastomose.

B- Divers types d'anastomoses
· Termino-terminales.
· Termino-latérales.
· Latéro-latérales.
Techniques employé :
· Points séparés.
· Surjet.
· Pinces mécaniques.

III- LE PERITOINE - LES DRAINAGES
A- Anatomie
Les points déclive : (Point d’accumulation des liquides des sujets malades ou en cas de fistule).
· Cul de sac de Douglas.
· Coupoles sous diaphragmatiques droite et gauche.
· Gouttières colo-pariétales.

B- Physiologie normale du péritoine
· Rôle de soutien
- des organes : les accolements.
- des vaisseaux et des nerfs : les mésos.
· Rôle de bourse de glissement.
· Circulation du liquide intra-péritonéal.
- pesanteur : vers le Douglas.
- respiration : vers les régions sous phréniques.
- en décubitus vers les gouttières.
· Rôle de résorbtion des liquides intra-péritonéaux.

C- Matériel de drainage
1- Les drainages simples

· Drains lisses :
- caoutchouc.
- poly-éthylène.
- silicone.
· Tubes-lames.

· Mèches de coton.
- mèches simples.
- mickulicz (parachute, mèches et drain de redon).
· Rôle de tamponnement d'absorption par capillarité.
· Drains combinés.

2- Les drainages aspiratifs
· Redons.
· Drains de Babcock.
· Drains de Barraya.

3. Les drains d'irrigation

D- Indications du drainage
Chaque fois que 1''abondance d'un épanchèrent risque de déborder les capacités de la résorption spontanée du péritoine, chaque fois qu'il existe un risque septique de contamination du péritoine, soit :
· pré-opératoire (péritonite)
· per-opératoire (chirurgie sur organe septique ; colon, voies biliaires...)
· post-opératoire (anastomose à risque) .
Donc, drainage séro-hématique des décollements, drainage d'un foyer infectieux, drainage d'une anastomose.

E- Les lieux de drainage
· Au plus prêt de la zone drainée.
· Permettant un trajet déclive.
· Dans une zone appareillable.
· Dans une zone anatomiquement possible.
· Dans la mesure du possible à distance de l’incision de laparotomie : Contre incision dans les flancs.

F- Ablation des drainages
· Sur indication médicale (il n’y a pas de règle fixe).
· Rarement enlevé en une seul fois plutôt en 48h – 72h.

IV- LES COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE ABDOMINALE
A- Reprise du transit
Selon le contexte envisagé et le geste réalisé ainsi que la réanimation post-opératoire. Elle va de 24 heures à quelques jours. L’alimentation est autorisée dès la reprise du transit sauf si anastomose.

B Complications précoces
· Infection pariétale,
· Hémorragies,
· Foyer septique intra-péritonéal,
· Occlusion post-opératoire,
· Fistule ou lachage de suture,
· De décubitus :
- Thrombophlébite.
- Escarres.

C- Complications secondaires
· Sténoses anastomotiques,
· Occlusions,
· Eventration.